ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA
NY “S” AKSEPTOR AKDR COOPER T DENGAN
KEPUTIHAN
DI RSKDIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 24 JUNI 2014
No. Register : 05 98 00
Tanggal
kunjungan : 25 Juni 2014, jam 10.30 wita
Tanggal
pengkajian : 25 Juni 2014, jam 10.40 wita
Nama
pengkaji : Desy Rustiwati R
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Identitas
Istri / suami
Nama : Ny “S” / Tn “M”
Umur : 42 tahun / 45 tahun
Nikah / lamanya : 1
kali / ± 7 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl.Sultan Alauddin No.212
2. Data
Biologis / Fisiologis
a. Ibu menjadi
akseptor KB AKDR Cooper T 380 A bulan Januari 2014
b. Ibu ingin
control AKDR dan memeriksa keputihan yang dialaminya
3. Riwayat
Kesehatan Lalu
a. Ibu tidak
pernah mempunyai riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi, dan asma
b. Ibu tidak
ada riwayat alergi dan ketergantungan obat – obatan
c. Ibu tidak
ada riwayat penyakit keturunan
d. Tidak ada
riwayat penyakit menular
e. Tidak pernah
mengalami keguguran
f.
Tidak pernah
diopname dan dioperasi
4. Riwayat
Kesehatan Sekarang
Ibu akseptor AKDR Cooper T ± 5 bulan dan mengeluh merasa
risih sehubungan celana dalam yang selalu basah dan lembab pada genetalia
karena keluar cairan dari alat kelamin berupa lendir kental, tidak berbau,
tidak gatal sejak 3 hari yang lalu dengan jumlah yang banyak. Saat ini ibu
tidak sedang menderita penyakit menular, menurun dan penyakit infeksi
5. Riwayat
Reproduksi
a. Menarche : 15 tahun
b. Siklus haid : 28 – 30 hari
c. Lamanya haid : 5
– 7 hari
d. Dismenorhe : Tidak ada
e. Banyaknya : 1 – 2 pembalut / hari
6. Riwayat KB
Setelah melahirkan anak pertama, ibu dan suami
memutuskan untuk memakai alat kontrasepsi suntik 3 bulanan, ibu telah menjadi
akseptor suntikan selama ± 3 tahun dan tidak ada keluhan. Ibu berhenti
menggunakan alat kontrasepsi suntik karena ingin memakai alat kontrasepsi AKDR.
Setelah pemakaian alat kontrasepsi AKDR ± 5 bulan ibu mengeluh keluar lendir
kental dari kemaluannya
7. Pengetahuan
Tentang Kesehatan
Ibu sudah tahu efek samping dari AKDR tetapi ibu belum
tahu cara cebok yang benar dan cara menjaga genetalianya tetap bersih dan
kering
8. Riwayat
Psikososial, Ekonomi, dan Spritual
a. Ibu tinggal
bersama dengan suami dan anaknya
b. Hubungan ibu
dan suami dan keluarga baik
c. Pola
intraksi ibu dengan orang lain baik
d. Pengambil keputusan
dalam keluarga adalah suami
e. Penghasilan
keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari
f.
Merasa cemas
dengan keadaannya sekarang dan berharap setelah mendapat
g. Setelah
menjalankan shalat 5 waktu
9. Riwayat
Pemenuhan Kebutuhan Sehari – hari
a. Kebutuhan Nutrisi
1) Frekuensi makan : 3 kali sehari
2) Jenis makanan : nasi, sayur, lauk pauk
3) Minuman : 6 – 8 gelas sehari
Selama menggunakan kontrasepsi tidak ada perubahan
b. Kebutuhan Eliminasi
BAB
1) Frekuensi : 1 kali sehari
2) Konsistensi : lunak
3) Warna : kecoklatan
BAK
1) Frekuensi : 4 – 5 kali sehari
2) Konsistensi : amoniak
3) Warna : kuning jernih
Selama menggunakan kontrasepsi tidak ada perubahan
c. Kebutuhan Istirahat
1) Tidur siang : ± 2 jam sehari
2) Tidu malam : ± 8 jam sehari
Selama menggunakan kontrasepsi tidak ada perubahan
d. Personal Hygiene
1) Mandi : 2 kali sehari
2) Gosok gigi : 3 kali sehari
3) Kramas : 3 kali sehari
4) Ganti pakaian : setiap kali mandi
Selama menggunakan kontrasepsi tidak ada perubahan
10. Pemeriksaan
Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Ibu tampak
cemas dengan keputihan yang dialami
4. Berat badan
sebelum menggunakan KB : 64 kg
5. Berat badab
sekarang : 65 kg
6. Tinggu badan : 155 cm
7. Pemeriksaan
tanda – tanda vital :
a) Tekanan
darah : 110/80 mmHg (N : 90/60-130/90 mmHg)
b) Nadi : 84 x/menit (N
: 60-80 x/i)
c) Suhu : 37 ̊C (N
: 36,5-37,5 ̊C)
d) Pernafasan : 20 x/menit (N
: 16-24 x/i)
8. Pemeriksaan
Khusus
a. Kepala
Inspeksi : rambut hitam, ikal, tidak mudah
rontok,
kulit kepala bersih dan tidak berketombe
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
b. Wajah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada
oedema pada wajah, tidak ada cloasma
gravidarum
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva
merah muda, sclera putih dan tidak
ikterus
d. Mulut dan
gigi
Inspeksi : bibir merah dan lembab, tidak ada
stomatitis, tidak ada caries, tidak ada
gigi yang tanggal, dan lidah bersih
e. Hidung
Inspeksi : bersih, tidak ada polip dan secret
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
f.
Telinga
Inspeksi : tidak ada serumen, simetris kiri dan
kanan
g. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
kelenjar limfe, dan vena jugularis
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
h. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting susu
menonjol, hiperpigmentasi pada areola
mammae
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
i.
Abdomen
Inspeksi : tonus otot perut nampak longgar,
tidak
ada bekas operasi, tampak striae
albicans
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
j.
Genetalia
Inspeksi : tidak ada oedema dan varises, tidak
ada
pembesaran kelenjar bartholini, tampak
cairan berupa lendir kental dan tidak
berbau
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
k. Ekstremitas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada
varices
pada tungkai
Palpasi : tidak oedema, tidak ada benjolan dan
nyeri tekan
Perkusi : refleks patella (+/+)
9. Pemeriksaan
Inspekulo
a. Dinding
vagina : licin, tidak ada benjolan / massa
b. Portio : mencucu, permukaan halus, warna
merah
muda, tidak ada erosi
c. Serviks : ada lendir kental, nampak benang AKDR
warna
putih
LANGKAH II.
IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Akseptor KB
AKDR Cooper T 380 A
Masalah aktual : Keputihan
1. Akseptor KB
AKDR Cooper T 380 A
DS : Ibu mulai
pasang IUD setelah melahirkan anak ke II
tepatnya
bulan Januari sampai sekarang
DO : Akseptor AKDR Copper T 380 A
Analisis dan Interpretasi data
:
a. AKDR merupakan metode kontrasepsi pasca persalinan yang cocok untuk ibu
menyusui karena tidak mempengaruhi produksi ASI.(Panduan Praktis Pelayanan
Kontrasepsi, 2006 hal 34)
b. Waktu yang dianjurkan untuk memulai pemasangan kontrasepsi pada ibu
menyusui adalah pada 6 minggu pasca persalinan dan bahaya perforasi dan
ekspulsi lebih kecil. (Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi, 2006 hal 35)
c. Efektivitas AKDR sangat tinggi yakni
0,56 kehamilan/ 100 perempuan dalam 1 tahun pertama (1 kegagalan dalam 125 –
170 kehamilan ) dengan mekanisme kerja :
1) Mencegah terjadinya pembuahan yang memblok ovum dengan sperma
2) Produksi local prostaglandin
yang tinggi akan menyebabkan terhambatnya implantasi
3) Timbulnya rekasi radang local
yang nonspesifik di dalam kavum uteri sehingga implantasi sel telur yang dibuahi terganggu karena ion logam
tembaga (Cu).
(Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi, 2006 hal
34-36)
2. Keputihan
DS : Ibu merasa risih sehubungan celana dalamnya
yang
selalu basah
Ada
pengeluaran cairan berupa lendir yang kental,
tidak gatal
dan tidak berbau dari kemaluannya dengan
jumlah yang
banyak sejak 3 hari yang lalu
DO : Pada celana dalam ibu tampak cairan berupa
lendir
yang kental, tidak berbau dengan
diameter ± 3 cm
Pemeriksaan Inspekulo :
a. Dinding vagina : licin, tidak ada benjolan / massa
b. Portio : mencucu, permukaan
halus,
warna
merah muda, tidak ada
erosi
c. Serviks : ada lendir kental, nampak
benang
AKDR warna putih
Analisa
dan Interpretasi Data
a. Cairan putih
yang keluar dari vagina biasa disebut keputihan ( flour albus ). Keputihan yang
berlebihan mungkin disebabkan oleh reaksi organ genetalia terhadap benda asing
yang biasanya terjadi dalam beberapa bulan pertama sampai lima. (Manuaba 2009,
Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana hal 287)
b. Keputihan
merupakan salah satu efek samping yang sering ditemukan pada perempuan yang
menggunakan IUD. Selama cairan tersebut tampak bening (tidak berwarna), tidak
berbau, tidak banyak, dan tidak menimbulkan keluhan seperti gatal atau terbakar
pada kemaluan maka tidak khawatir
(Mochtar Rustam 2009 Sinopsis Obstetri hal 187)
LANGKAH III.
IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Diagnosa : Akseptor
KB AKDR Cooper T 380 A
Masalah aktual : Keputihan
Masalah potensial : Antisipasi
terjadinya infeksi, Ekspulsi dan
Perforasi
1. Infeksi
DS : Ibu mulai pasang IUD setelah melahirkan anak ke II
sampai sekarang
DS : Akseptor AKDR Cooper T 380 A
Adanya
cairan / lendir kental, tidak berbau dan tidak
berwarna
pada alat kelamin dan celana dalam
Analisis dan Interpretasi data
:
a. Infeksi dapat disebabkan oleh alat-alat yang digunakan sewaktu pemasangan
dan pemeriksaan IUD (Sarwono Prawiroharjo, Ilmu kebidanan 2010 hal
216)
b. Infeksi juga dapat terjadi karena sudah adanya infeksi pada traktus
genitalis yang disebabakan oleh personal hygiene kurang baik. (Manuaba
2008, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana hal 171)
2. Ekspulsi
DS : Ibu ingin control AKDR
Ibu mulai pasang IUD setelah melahirkan anak ke II
sampai sekarang
DO : Akseptor AKDR Cooper T 380 A
Analisis dan Interpretasi data
:
Ekspulsi AKDR dapat terjadi untuk sebagian atau
seluruhnya. Ekspulsi biasanya terjadi waktu haid dan dipengaruhi oleh :
a. Umur dan paritas : pada
paritas yang rendah 1 atau 2, kemungkinan ekspulsi dua kali lebih besar daripda
paritas 5 atau lebih , demikian pula pada wanita muda ekspulsi lebih sering
terjadi daripada wanita yang umurnya lebih tua.
b. Lama pemakaian : Ekspulsi
paling sering terjadi pada tiga bulan pertama setelah pemasangan.
c. Ekspulsi sebelumnya : pada
wanita yang pernah mengalami ekspulsi, maka pada pemasangan kedua kalinya,
kecenderungan terjadi ekspulsi 50%.
(Sarwono ,Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka 2006,
Jakarta hal 125)
3. Perforasi
DS : Ibu ingin
control AKDR
DO : Akseptor AKDR Cooper T 380 A
Analisis dan Interpretasi data
:
Umumnya perforasi terjadi pada
waktu pemasangan AKDR walaupun bisa terjadi pula kemudian. Pada permulaan hanya
ujung AKDR saja yang menembus dinding uterus, tetapi lama-kelamaan dengan
adanya kontraksi uterus, terdorong lebih jauh menembus dinding uterus, sehingga
akhirnya sampai ke rongga perut (translokasi), kemungkinan adanya perforasi,
harus diperhatikan apabila pada pemeriksaan benang AKDR tidak teraba atau tidak
kelihatan. (Saifuddin Abdul Bari, 2007, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi
hal 39)
LANGKAH IV.
TINDAKAN SEGERA / EMERGENCY / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk perlunya tindakan
segera dan kolaborasi
LANGKAH V.
RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
Diagnosa : Akseptor
KB AKDR Cooper T 380 A
Masalah aktual : Keputihan
Masalah potensial : Antisipasi
terjadinya infeksi, Ekspulsi dan
Perforasi
Tujuan : AKDR tetap
berada dalam rahim dengan letak dan
posisi yang bagus
Tidak terjadi ekspulsi, infeksi dan perforasi
Keputihan teratasi
Kriteria : Tidak teraba
adanya AKDR ekspulsi
Benang (+), letak baik, tidak tampak ekspulsi IUD,
dan tidak ada erosion porsio
Keadaan ibu baik
Ibu tidak
mengeluarkan lendir kental
Rencana Tindakan
1. Jelaskan
pada ibu tentang keadaan dan kondisi AKDR
Rasional : mengurangi kecemasan serta menambah
pengetahuan ibu
2. Jelaskan
pada ibu tentang keputihan yang dialaminya
Rasional : agar ibu mengetahui penyebab
keputihan
3. Beritahu ibu
cara menjaga genetalianya tetap bersih dan kering
Rasional : agar ibu merasa nyaman
4. Anjurkan ibu
untuk mengganti celana dalam setiap kali basah / lembab
Rasional : agar kuman – kuman tidak tumbuh dan
memperparah keputihan
5. Beri terapi
untuk keputihan yang dialami ibu
Rasional : agar keputihan berkurang
6. Anjurkan ibu
untuk kontrol atai follow up 3 hari lagi
Rasional : agar ibu datang sesui jadwal yang
diberikan
LANGKAH VI.
IMPLEMENTASI
Tanggal 25 Juni 2014, jam 10.42 wita
1. Menjelaskan
pada ibu tentang keadaan dan kondisi AKDR
2. Menjelaskan
pada ibu tentang keputihan yang dialaminya
3. Memberitahu
ibu cara menjaga genetalianya tetap bersih dan kering
4. Menganjurkan
ibu untuk mengganti celana dalam setiap kali basah / lembab
5. Memberi
terapi untuk keputihan yang dialami ibu
6. Menganjurkan
ibu untuk kontrol atai follow up 3 hari lagi
LANGKAH VII.
EVALUASI
Tanggal 25 Juni
2014, jam 10.50 wita
1. Ibu sudah
mendapat informasi tentang keadaan dari kontrasepsinya yaitu IUD tetap berada
pada tempatnya
2. Ibu sudah
mendapat informasi tentang keputihan yang dialaminya dan dapat menyebutkan
kembali penyebabnya
3. Ibu mengerti
dan mampu mengulang kembali cara menjaga genetaliannya tetap bersih dan kering
4. Ibu berjanji
menjaga daerah genetaliannya agar tidak lembab dan bersedia ganti celana dalam
setiap kali basah / lembab
5. Ibu bersedia
minum obat secara teratur
6. Ibu berjanji
akan melakukan kontrol / follow up 3 hari lagi atau jika terjadi sesuatu
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
KELUARGA BERENCANA
NY “S” AKSEPTOR AKDR COOPER T DENGAN
KEPUTIHAN
DI RSKDIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 24 JUNI 2014
No. Register : 05 98 00
Tanggal
kunjungan : 25 Juni 2014, jam 10.30 wita
Tanggal
pengkajian : 25 Juni 2014, jam 10.40 wita
Nama
pengkaji : Desy Rustiwati R
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny “S” / Tn “M”
Umur : 42 tahun / 45 tahun
Nikah /
lamanya : 1 kali / ± 7 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl.Sultan Alauddin No.212
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu menjadi
akseptor KB AKDR Cooper T 380 A bulan Januari 2014
2. Ibu ingin
control AKDR dan memeriksa keputihan yang dialaminya
3. Ibu tidak
pernah mempunyai riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi, dan asma
4. Ibu tidak
ada riwayat alergi dan ketergantungan obat – obatan
5. Tidak pernah
mengalami keguguran, diopname dan dioperasi
6. Ibu merasa
risih sehubungan celana dalam yang selalu basah dan kering
7. Ibu belum
tahu cara cebok yang benar dan cara menjaga genetalianya tetap bersih dan
kering
8. Penghasilan
keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari
DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Ibu tampak
cemas dengan keputihan yang dialami
4. Pemeriksaan
tanda – tanda vital :
a) Tekanan
darah : 110/80 mmHg
b) Nadi : 84 x/menit
c) Suhu : 37 ̊C
d) Pernafasan : 20 x/menit
5. Pemeriksaan
Khusus
a. Kepala
Inspeksi : rambut hitam, ikal, tidak mudah
rontok,
kulit kepala bersih dan tidak berketombe
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
b. Wajah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada
oedema pada wajah, tidak ada cloasma
gravidarum
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva
merah muda, sclera putih dan tidak
ikterus
d. Mulut dan
gigi
Inspeksi : bibir merah dan lembab, tidak ada
stomatitis, tidak ada caries, tidak ada
gigi yang tanggal, dan lidah bersih
e. Hidung
Inspeksi : bersih, tidak ada polip dan secret
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
f.
Telinga
Inspeksi : tidak ada serumen, simetris kiri dan
kanan
g. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
kelenjar limfe, dan vena jugularis
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
h. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting susu
menonjol, hiperpigmentasi pada areola
mammae
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
i.
Abdomen
Inspeksi : tonus otot perut nampak longgar,
tidak
ada bekas operasi, tampak striae
albicans
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
j.
Genetalia
Inspeksi : tidak ada oedema dan varises, tidak
ada
pembesaran kelenjar bartholini, tampak
cairan berupa lendir kental dan tidak
berbau
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
k. Ekstremitas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada
varices
pada tungkai
Palpasi : tidak oedema, tidak ada benjolan dan
nyeri tekan
Perkusi : refleks patella (+/+)
l.
Pemeriksaan
Inspekulo
a) Dinding vagina : licin, tidak ada benjolan / massa
b) Portio : mencucu, permukaan halus,
warna
merah muda, tidak ada
erosi
c) Serviks : ada lendir kental, nampak benang
AKDR
warna putih
ASSESMENT ( A )
Diagnosa : Akseptor
KB AKDR Cooper T 380 A
Masalah aktual : Keputihan
Masalah potensial : Antisipasi
terjadinya infeksi, Ekspulsi dan
Perforasi
PLANNING ( P )
Tanggal 25 Juni 2014, jam 10.50 wita
1. Menjelaskan
pada ibu tentang keadaan dan kondisi AKDR
Hasil : Ibu sudah mendapat informasi tentang
keadaan dari
kontrasepsinya yaitu IUD tetap berada pada
tempatnya
2. Menjelaskan
pada ibu tentang keputihan yang dialaminya
Hasil : Ibu sudah mendapat informasi tentang
keputihan
yang dialaminya dan dapat menyebutkan kembali
penyebabnya
3. Memberitahu
ibu cara menjaga genetalianya tetap bersih dan kering
Hasil : Ibu mengerti dan mampu mengulang
kembali cara
menjaga genetaliannya tetap bersih dan kering
4. Menganjurkan
ibu untuk mengganti celana dalam setiap kali basah / lembab
Hasil : Ibu berjanji menjaga daerah
genetaliannya agar tidak
lembab dan bersedia ganti celana dalam setiap kali
basah / lembab
5. Memberi
terapi untuk keputihan yang dialami ibu
Hasil : Ibu bersedia minum obat secara
teratur
6. Menganjurkan
ibu untuk kontrol atai follow up 3 hari lagi
Hasil : Ibu berjanji akan melakukan kontrol /
follow up 3 hari
lagi atau jika terjadi sesuatu
